[Anti-cytokine autoantibodies: Review of the literature]. / Anticorps anti-cytokines : quel impact clinique en pathologie humaine ?

Anti-cytokine antibodies (ACA) are an emerging cause of acquired immunodeficiency, especially in previously healthy adults. The most frequently reported are anti-IFN-γ responsible for disseminated non-tuberculous mycobacteria infections, and anti-GM-CSF mainly in mycobacteria, cryptococcosis and nocardiosis infections. The presence of anti-IFN-α in severe COVID-19 infections has recently been described. The search for and detection of these ACAs in an unusual infection situation makes it possible to set up specific therapies in addition to the anti-infective treatment. ACAs are also frequent in various autoimmune pathologies where, in addition to being indicators of the breakdown of immune tolerance, they can modulate the activity of the disease according to their cytokine target. In this review of the literature, we will focus on the epidemiology and the clinical impact of these ACAs in healthy subjects and in infectious or dysimmune diseases.

Intérêt d'une consultation spécialisée en médecine interne dans les suites d'une myocardite : retour sur 1 an d'évaluation systématique

La prise en charge étiologique des myocardites, en dehors d'un bilan infectieux large initial, n'est pas codifiée [1]. Dans notre CHU, un prélèvement type est réalisé, similaire au bilan de péricardite. Le traitement en phase aiguë est symptomatique et il est préconisé aux patients 3 à 6 mois de repos, parfois un traitement de l'insuffisance cardiaque. Les patients sont revus à 3 et 6 mois par le cardiologue. Nous souhaitons évaluer le rôle de l'interniste dans la prise en charge de ces patients. Nous avons mis en place une consultation interniste dans les 3 mois suivant une hospitalisation pour myocardite. Nous rapportons les patients suivis sur 1 an, entre le 1er août 2021 et le 31 juillet 2022. Au total, 14 patients ont été adressés en consultation de médecine interne. 2 ont annulé leur rendez-vous mais ont continué le suivi cardiologique. Le diagnostic de myocardite n'a pas été confirmé pour 2 patients. L'analyse porte sur 10 patients : 7 hommes et 3 femmes, d'âge moyen 24 ans (extrêmes : 19–33 ans). Il s'agissait du premier épisode pour 5 patients, les autres récidivaient (3 patient 2e récidive, 2 patients 4e récidive). 4 présentaient une altération initiale de la FEVG avec récupération complète. 4 avaient un antécédent de péricardite. 1 seul patient avait bénéficié d'une biopsie (4e épisode de myocardite : prélèvement de petite taille sans anomalie). Un diagnostic étiologique était posé lors de l'hospitalisation en cardiologie pour 7/10 patients avec 6 infections (2 covid-19, 2 syndromes pseudo-grippaux non documentés, 1 primo-infection EBV, 1 angine virale) et 1 vaccination contre la covid19 (vaccin ARNm). Tous les premiers épisodes de myocardite étaient d'origine infectieuse ou post-vaccinale. L'interrogatoire ciblé retrouvait chez 1 patient un acrosyndrome et chez 1 patient un antécédent d'injections de gammaglobulines vers l'âge de 2 ans pour des infections ORL à répétition, résolutives après amygdalectomie. L'examen clinique retrouvait un livedo chez le patient se plaignant d'acrosyndrome. Aucune anomalie notable n'était mise en évidence sur le bilan biologique en dehors de 3 patients présentant un facteur rhumatoïde à la limite supérieure de la normale. Aucun ne présentait d'anomalie du bilan immunitaire (électrophorèse des protéines, dosage pondéral des immunoglobulines et des sous-classes, typage lymphocytaire, anticorps anti-nucléaires et complément). La consultation débouchait sur la réalisation d'examens complémentaires pour 2 patients : 1 capillaroscopie pour l'acrosyndrome (1 capillaire dilaté justifiant un contrôle à 1 an) et une radiographie thoracique (contexte d'altération de l'état général avec perte de 12 kilos contemporaine de la myocardite). Le suivi était modifié pour 2 patients avec des consultations internistes ultérieures. 1 seul patient bénéficiait d'une modification thérapeutique avec l'introduction d'un traitement immunosuppresseur pour des myocardites à répétition (efficace). Le gold standard diagnostique de la myocardite est la biopsie [2] , qui n'est que peu réalisée car de faible rentabilité étiologique et remplacée à visée diagnostique par l'IRM cardiaque [1]. Sur le plan étiologique, elle permet la recherche de cellules anomales (cellules géantes, granulomes, éosinophiles) et d'ADN viral [3]. Le geste est invasif, à risque de complications et réalisé à l'aveugle. Il n'est que très peu réalisé dans notre centre. Le risque de récidive de myocardite est évalué à 10 % à 10 ans. La prise en charge des patients présentant des myocardites à répétition semble justifier d'une consultation interniste spécialisée, car la myocardite peut être le mode d'entrée d'une maladie auto-immune ou justifier de traitements immunosuppresseurs que nous sommes plus habitués à prescrire et surveiller. La prise en charge était modifiée dans 30 % des cas : 2 patients dans un contexte de myocardites récidivantes, 1 avec une perte de poids anormale qui aurait cependant pu être ex lorée par le médecin traitant. Le principal biais de notre travail est le recrutement non exhaustif et correspondant à un recrutement de CHU (service de cardiologie référent régional pour les myocardites). La consultation spécialisée en médecine interne semble apporter un bénéfice dans les cas de myocardites récidivantes. (French) [ FROM AUTHOR]

Actions de développement durable au sein d'un service de médecine interne

Selon les estimations de l'OMS, chaque année, plus de 13 millions de décès dans le monde sont imputables à des causes environnementales évitables [1] , soit l'équivalent du bilan total de la mortalité associée directement ou indirectement à la pandémie de COVID-19 entre janvier 2020 et le décembre 2021. Ces décès sont notamment liés au dérèglement climatique, qui constitue « la plus grande menace sanitaire à laquelle l'humanité est confrontée » [2]. Le secteur de la santé est responsable de 8 % des émissions de gaz à effet de serre (GES) en France [3] et d'une pollution atmosphérique sur les sols, la faune et la flore du fait de ses déchets notamment. Ce secteur entretient donc lui-même la crise sanitaire et écologique à laquelle il est confronté. C'est dans une démarche étiologique que nous menons des actions de développement durable dans le service de médecine interne à l'hôpital de la Timone. Une équipe médicale et paramédicale a été constituée sur la base du volontariat (4 médecins, 1 cadre de santé) en 10/2021 dans notre service de médecine interne (CHU Timone, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille [AP–HM], Marseille). Nous rapportons les actions réalisées dans le service et l'hôpital sur une période de 12 mois. (1) Réalisation d'un audit développement durable (déchets, gaspillage alimentaire, communication, consommation énergétique, hygiène des locaux) financé par l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) PACA, avec transmission des conclusions aux instances dirigeantes de l'AP–HM. (2) Collection de bouteilles en plastique et leur recyclage. Suppression en cours des bouteilles remplacées par des fontaines à eau. (3) Réduction de la part de déchets DASRI et organisation de sessions de formation au tri. Institutionnalisation avec révision des recommandations de tris à l'AP–HM avec le CLIN. (4) Compostage des aliments non consommés tout en réduisant le gaspillage alimentaire. (5) Instauration d'un parking vélo dans l'hôpital. (6) Incitation aux téléconsultations au sein du service. (7) Démarche d'écoconception des soins avec les équipes paramédicales (toilettes, pansements) à l'aide de la société Primum non nocere, financement ANFH. (8) Propositions de travaux universitaire, publication et veille bibliographique en rapport avec le développement durable. (9) Organisation d'un atelier « Fresque du Climat » pour les agents de l'AP–HM. (10) Organisation de la 1re réunion « développement durable » regroupant l'ensemble des acteurs dans le développement durable à l'AP–HM et la direction générale. Si une réduction significative de l'impact environnemental de la santé doit passer par des politiques institutionnelles et nationales, les actions individuelles à l'échelle de nos services et nos hôpitaux sont également nécessaires. (French) [ FROM AUTHOR]

Utilisation des immunoglobulines polyvalentes intraveineuses au cours des anémies hémolytiques auto-immunes de l'adulte : série rétrospective multicentrique de 34 cas

La prise en charge des anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) est relativement bien standardisée à la phase aiguë et repose, dans le cadre des AHAI à anticorps chauds, sur la corticothérapie en première intention plus ou moins associée à un recours précoce au rituximab. Les formes sévères d'AHAI conduisant les patients en soins intensifs ne sont pas exceptionnelles et sont associées à une mortalité importante [1,2]. Leur prise en charge immédiate au-delà du support transfusionnel n'est pas codifiée. Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) sont parfois utilisées dans cette situation, mais les données de la littérature qui reposent essentiellement sur une étude rétrospective ancienne montraient un taux d'efficacité faible [3]. Nous avons mené une étude observationnelle rétrospective, multicentrique. Les critères d'inclusion étaient : (1) âge > 18 ans ;(2) diagnostic d'AHAI avec test de Coombs direct positif, quel qu'en soit le profil ;(3) traitement par IgIV administré pour la prise en charge de l'AHAI. Etaient exclues les anémies hémolytiques (AH) non auto-immunes (AI), les AH présumées AI à test de Coombs négatif, et les patients avec AHAI ayant reçu des IgIV pour une indication autre que l'AHAI. Les caractéristiques démographiques et clinicobiologiques des patients, ainsi que les traitements associés étaient recueillis de façon standardisée. Les données clinicobiologiques à j3, j7, j14 et j28 étaient également analysées afin d'évaluer l'efficacité et la tolérance des IgIV. Le critère principal de réponse était évalué à j7 ;la réponse était définie, par une augmentation du taux d'hémoglobine (Hb) ≥ 2 g/dL comparée au taux avant IgIV, en l'absence de transfusion intercurrente. Une bonne réponse était définie par l'obtention d'un taux d'Hb ≥ 10 g/dL avec un gain ≥ 2 g/dL d'Hb. Dans les autres situations, les patients étaient classés comme non répondeurs. Sur 78 dossiers analysés, 33 ne remplissaient pas les critères d'inclusion : 2 AH non AI, 2 AHAI avec tests de Coombs négatif, 26 cas de recours aux IgIV pour une autre indication (Evans/PTI, DICV, Parvovirus B19) et 3 AHAI non traitées par IgIV. Onze patients ont par ailleurs été exclus du fait de données manquantes. Au total, 34 patients issus de 14 centres étaient finalement inclus. Il s'agissait de 18 femmes (53 %) et 16 hommes (47 %), d'âge médian au diagnostic de 59 ans [19 ;91], parmi lesquels 23 (67 %) étaient atteints d'une AHAI à anticorps (Ac) chauds, parmi lesquels 7 patients avec un syndrome d'Evans, 6 (18 %) d'une AHAI à Ac froids et 5 (15 %) d'une AHAI mixte. Dans 22 cas (65 %), l'AHAI était primitive et 12 AHAI (35 %) étaient secondaires (3 déficits immunitaires, 3 hémopathies lymphoïdes, 2 hémopathies myéloïdes, 2 infections, 1 lupus érythémateux systémique, 1 traitement par anti-PD1). La justification mise en avant par les cliniciens pour le recours (hors AMM) aux IgIV était par ordre décroissant : la sévérité de l'AHAI dans 82 % des cas et/ou une dépendance transfusionnelle (41 %), une corticorésistance (38 %) ou encore une suspicion de facteur déclenchant infectieux (32 %). Le nadir d'Hb avant IgIV était de 4,2 g/dL [1,7 ;7,6 g/dL]. Le recours aux IgIV s'est fait au diagnostic initial d'AHAI dans 20 cas (59 %) ou à l'occasion d'une rechute dans 14 cas (41 %). La majorité des patients (94 %) ont reçu des IgIV à la posologie de 2 g/kg. Lors de l'administration des IgIV, la plupart des patients (79 %) étaient sous corticothérapie. Les principaux autres traitements associés étaient l'EPO recombinante (47 %) et le rituximab (32 %). Quatre patients ont eu des échanges plasmatiques et 2 ont eu un traitement par eculizumab. Concernant le critère de jugement principal d'efficacité, 11 patients sur les 32 patients évaluables (34 %) étaient jugés répondeurs à j7, parmi lesquels 2 (6 %) avaient une bonne réponse. La proportion de réponse augmentait à 19/28 (68 %) à j14 (dont 25 % de bonnes réponses) et à 17/ 5 (68 %) à j28 (dont 40 % de bonnes réponses). En termes de tolérance, un seul épisode thrombotique a été observé : 1 thrombose de la veine cave inférieure à j5 de l'initiation du traitement (à noter, infection à SARS-CoV-2 concomitante). Sur la base de cette analyse rétrospective, les IgIV semblent avoir une certaine efficacité à court terme chez 34 % des patients pour le traitement d'une AHAI à la phase aiguë et ce avec une tolérance acceptable. Ce taux de réponse est similaire à celui rapporté précédemment dans la littérature par Flores et al. (30 %) [3] mais, au-delà des seules transfusions, le fait que les patients aient reçus d'autres traitements concomitants ne permet pas d'exclure une surestimation de ce taux de réponse. (French) [ FROM AUTHOR]

Vaccination anti-SARS-CoV2 au cours de la thrombopénie immunologique de l’adulte: une étude observationnelle sur 195 patients

Introduction Plusieurs cas de thrombopénie immunologique (PTI) de novo ont été décrits après vaccination anti-SARS-CoV2. Chez les patients avec un PTI, le risque de rechute ou d’aggravation secondaire à une vaccination anti-SARS-CoV2 reste mal connu. Patients et méthodes Nous avons conduit une étude observationnelle multicentrique dans 5 centres français. Les patients adultes ayant un diagnostic de PTI (primaire ou secondaire) selon les critères internationaux et pris en charge dans l’un de ces centres ont été inclus s’ils avaient reçu au moins une injection de vaccin anti- SARS-CoV2 entre janvier et août 2021. Les patients sans chiffre plaquettaire disponible dans les 3 mois précédant le vaccin ou dans les 3 mois suivants le vaccin ont été exclus. Tous les patients étaient inclus dans le registre prospectif CARMEN-France et ne s’étaient pas opposés à une collection des données en vie réelle. Les données cliniques et biologiques étaient recueillies avec un formulaire standardisé, et le suivi était limité à 3 mois après la première injection vaccinale. Résultats Entre janvier et août 2021, 195 patients adultes avec un diagnostic de PTI (61 % femmes), d’âge médian 65 ans (IQR 49-74) ont reçu au moins une dose de vaccin anti-SARS-CoV2. La durée médiane d’évolution du PTI était de 73 mois (IQR 28-134) à la première dose de vaccin, 170 (87 %) patients avaient un PTI primaire, et 89 (46 %) n’avaient aucun traitement au moment de la vaccination. La durée médiane de suivi était de 62jours (IQR 43-90) après la première injection de Tozinameran (Cominarty®;n=167, 86 %), ChadOx1nCoV-19 (Vaxzevria®;n=16, 8 %), mRNA-1273 Moderna (Spikevax®;n=11, 6 %) ou Ad26.COV2-S (Covid-19 vaccine Janssen®;n=1, 1 %). Parmi les 195 patients, 129 (66 %) avaient eu un hémogramme à 7± 3jours après la première injection avec une médiane de plaquettes à 118 G/L (IQR 70-192;plaquettes<30 G/L pour 8 patients), tandis que le dernier chiffre plaquettaire dans les 4 semaines avant le vaccin (donnée disponible pour 160 patients) était en médiane de 117 G/L (IQR 62-186;plaquettes<30 G/L pour 5 patients). Durant le suivi, 154 (79 %) patients recevaient une deuxième dose (même vaccin pour tous), et parmi eux, 96 (62 %) avaient eu un hémogramme à 7±3jours après la deuxième injection, dont 11 avec des plaquettes<30 G/L. Au cours du suivi, 25 patients ont nécessité une intervention thérapeutique (introduction d’un traitement d’urgence ou majoration du traitement du PTI en cours), parmi lesquels 14 patients ayant eu des manifestations hémorragiques et ayant conduit à 9 hospitalisations. Parmi ces 25 patients, 11 (soit 5,6 % de la population) présentaient une rechute du PTI alors que la maladie était stable ou non active dans un délai médian de 4jours (extrêmes 1-10) après la première (n=5) ou la deuxième (n=6) dose de vaccin par Tozinameran (n=10) ou mRNA-1273 Moderna (n=1), avec 9 manifestations hémorragiques dont 4 hospitalisations. L’évolution était rapidement favorable sous traitement chez tous les patients sauf un qui nécessitait une hospitalisation prolongée et plusieurs lignes thérapeutiques. Par ailleurs, 11 autres patients avaient présenté une ou plusieurs rechutes avant la vaccination et l’imputabilité du vaccin semblait faible dans la survenue d’une nouvelle rechute. Enfin, 1 patient présentait une rechute 2 mois après la 2ème injection, et il était difficile de déterminer l’imputabilité du vaccin chez 2 autres patients en cours de sevrage de traitement mais avec aggravation de la thrombopénie post vaccinale. Aucun patient n’était décédé au cours du suivi. Conclusion En conclusion, on note l’absence d’impact significatif de la vaccination sur les plaquettes pour la grande majorité des patients ayant un PTI. Nous avons toutefois observé des rechutes inattendues chez 5,6 % des patients dans les 10jours suivant une vaccination, généralement transitoires mais nécessitant une augmentation du traitement de fond ou un traitement d’urgence. Bien que le lien de causalité reste difficile à établir avec certitude compte tenu du schéma de l’étude, nous proposons sur la base de ces observations qu’un hémogramme systématique soit réalisé 5 à 7jours après chaque injection et que les patients soient informés du risque potentiel de majoration de la thrombopénie dans l’évaluation du rapport bénéfices/risques à l’échelon individuel.

Clinical features and outcomes of COVID-19 in patients with IGG4-related disease. a collaborative european multi-centre study

Background: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a pandemic-spread systemic infectious disease with prominent respiratory manifestations and significant associated morbidity and mortality. Elderly people are most significantly affected with mortality ranging from 2.4% (age 60-69) to 19.6% (age≥80) in European Countries. The prevalence of COVID-19 and of its complications in patients with immune-mediated disorders, remains unclear. The frequency and impact of COVID-19 on patients with IgG4-related diease (IgG4-RD), many of whom are on concurrent immunosuppression has not been addressed. Objectives: To assess the epidemiological and clinical relevance of COVID-19 in patients with IgG4-RD. Methods: This is a multi-centre retrospective observational study of IgG4-RD patients from France, Italy, Spain and the United Kingdom. Demographics, comorbidities, IgG4-RD features, current and past treatment along with COVID-19-suggestive symptoms and COVID-19 diagnoses from February 2020 to January 2021 were recorded by means of direct or phone interviews. Patients with reverse-transcriptase polymerase chain reaction-confirmed (cCOVID) or presumed COVID-19 based on clinical, serological or imaging features (pCOVID) were pooled for analysis (totCOVID) and compared to patients who were not diagnosed with COVID-19. Inter-group comparison of categorical and quantitative variables were performed by using the chi-square test with Fisher's correction and the Mann-Whitney's test respectively. Data are expressed as median (interquartile range) unless otherwise specified. Results: A total of 305 patients [71% males, median age 64 (54-74) years] were studied. Pancreato-biliary disease was the most frequently observed IgG4-RD phenotype (39%). Fifty-one percent of patients were taking corticosteroids at time of interview and 30% were on biological or conventional immunosuppressants. Thirty-two totCOVID cases (23 cCOVID, nine pCOVID) were identified: 11/32 were hospitalised, two needed intensive care and four (13%;3/4 aged ≥80 years) died. Having one or more infected family members was a risk factor for COVID-19 in patients with IgG4-RD (OR=19.9;p<0.001). No other demographic, clinical or treatment features associated with COVID-19. In particular there was no association between adverse outcomes with COVID-19 and higher doses of steroids (≥20mg) or rituximab administration. Conclusion: The prevalence and course of COVID-19 in IgG4-RD patients are similar to those of the general population of the same age, with no evident impact of disease-or treatment-related factors to the basal infectious risk. Effective public health countermeasures might be beneficial for patients with IgG4RD.